中国心梗救治日：专家解读心肌梗死的诊断与治疗

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心肌梗死是心脏病中最严重的一种急性病。如果抢救不及时,很有可能会导致猝死。《中国心血管健康与疾病报告2020》推算,我国心血管病现患人数已高达3.3亿。每5个成年人中,就有1人患心血管疾病。而每13个心血管疾病患者中,就有1人患有心肌梗死。

2021年11月19日,在第8个“中国心梗救治日”来临之际,辽宁中医药大学附属医院宫丽鸿教授以《心肌梗死的诊断与治疗》为主题,在由中国农村卫生协会主办的“健康中国,赋能县域”—全科医师系列培训课程第八期课上,就心肌梗死的诊断与治疗进行了详细解读。

临床表现+心电图+心肌酶谱——快速诊断心肌梗死

宫丽鸿教授指出,心肌梗死在发作前会有一些先兆症状,如稳定型心绞痛变为不稳定型心绞痛,其症状为胸痛发作频繁,持续时间长,程度严重,服用硝酸甘油疗效差等。而对于发生心梗患者的症状表现,宫丽鸿教授介绍,临床上主要包括以下几方面:

(1)胸痛:胸痛是心梗最早、最突出的症状。患者疼痛部位和性质与心绞痛相似,但疼痛程度较心绞痛更为剧烈,持续时间更久,可长达数小时甚至数天,

用硝酸甘油无明显效果,具体详见下表。

(2)全身症状:发热、白细胞升高等,这是由于心肌坏死物质被吸收所导致的。

(3)胃肠道症状:恶心、呕吐、腹痛,下壁心梗患者更常见。

(4)心律失常、低血压或休克、心力衰竭是心梗最常见、最严重的三大并发症,常在起病后数小时至1周内发病。其中,心律失常极其常见,是心梗死亡最主要的原因。

(5)其它并发症:乳头肌功能失调或断裂,心脏破裂,栓塞,心室壁瘤,心肌梗死后综合征等。

心梗发生后,大多数患者心电图可出现特征性改变,尤其是系列心电图的动态观察,可呈现特异性很强的心电图演变规律。心电图检查以其方便、迅速、准确等特点,在心梗的诊断中占有重要地位。另外,心梗发生后,心肌酶谱的增高水平与心肌坏死范围及预后明显相关。

因此,宫丽鸿教授指出,根据患者典型的临床表现、特征性心电图改变及血肌钙蛋白和血清酶测定等内容,就可以对心梗进行明确诊断。

时间就是心肌,时间就是生命——心梗要早发现、早住院

“时间就是心肌,时间就是生命”宫丽鸿教授强调,心梗一定要早发现、早住院,尽快恢复心肌的血液灌注,挽救濒死心肌,防止梗死范围扩大,或缩小心肌缺血范围,保护和维持心脏功能。心梗的治疗目标是,溶解血栓、预防血小板的聚集、稳定斑块及预防心肌再缺血。

宫丽鸿教授介绍,心梗的治疗包括:一般治疗、对症处理、心肌再灌注、其他治疗及恢复期处理:(1)一般治疗,包括休息、吸氧和监护;(2)对症治疗,包括镇静止痛、治疗心衰(24h内不宜用洋地黄)、消除心律失常、休克处理(慎用硝酸甘油);(3)心肌再灌注治疗,包括溶栓治疗(起病6h内用纤溶酶激活剂)、冠状动脉介入治疗、冠状动脉搭桥术。

宫丽鸿教授强调,对疑诊急性心梗的患者应争取在10分钟内完成临床检查,描记18导联心电图(常规12导联加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R)并进行分析,对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术(PTCA)。对于放支架的患者,术后还要进行抗血小板(阿司匹林或氯吡格雷)和降脂治疗。

解决“再灌注后心肌无复流”是心梗治疗的关键

临床中,心梗的一线治疗大都采用溶栓或介入治疗。但是,溶栓和介入治疗只能开通大血管。在心脏的大血管和心肌细胞之间,还存在着密密麻麻的微血管,它们是将血液运送到心肌细胞的最后通道。心梗大血管堵塞后,与其连接的微血管可能由于缺血、缺氧,很多已经坏死,即使大血管开通了,血液仍无法有效运送到心肌细胞,所以胸闷、胸痛的症状还是得不到很好的改善。这一现象被医学界称为“再灌注后心肌无复流”。

宫丽鸿教授介绍,中国医学科学院阜外医院的杨跃进教授牵头完成的“通心络胶囊防治急性心肌梗死介入治疗后心肌无复流循证医学研究”结果表明,在24h内不同时间点,常规西药治疗基础上加用通心络胶囊,可显著降低ST段抬高幅度,增加ST段相对基线的回落幅度。并且,24h内心电图提示,通心络胶囊可明显促进术后ST段回落,降低无再流发生率36.6%;7天和180天核素心肌显像也提示,通心络胶囊可显著改善急性心梗急性期和恢复期心肌有效灌注。

“通心络胶囊防治急性心肌梗死介入治疗后心肌无复流循证医学研究”在解决急性心梗无复流这一国际难题取得重大进展,并获得国际上的高度评价。2020年1月,以此研究作为主要研究成果之一的“中医脉络学说构建及其指导微血管病变防治”项目,荣获了年度生命科学领域唯一一项国家科技进步一等奖。国家973计划验收专家组一致认为:该项目“取得中医药治疗微血管病变重大突破”。

众所周知,动脉粥样硬化是心梗的根源,因此,抗动脉粥样硬化是防治心梗的关键。宫丽鸿教授介绍,由张运院士牵头、联合国内35家综合性三甲医院对通心络胶囊干预颈动脉斑块的随机双盲、安慰剂对照、多中心循证医学研究(简称“CAPITAL研究”),在18个省内筛选出1212例存在非钙化性颈动脉斑块的患者作为研究对象。结果显示,应用通心络治疗可延缓平均颈动脉内中膜厚度(IMT)、斑块面积和血管重构指数的进展,减少心血管事件,且安全性良好。该研究发表在国际权威期刊《自然》(Nature)子刊《科学报告》(Scientific Reports)上。在西方主流科技期刊上发表这样一篇关于复方中药研究的论文对于促进中医药实践有着里程碑式的意义,引发临床广泛关注。

同时,在用药安全性方面,宫丽鸿教授介绍,一项纳入了144项临床研究(共计12260例患者)的系统分析显示,与其它化学药或中药相比,单独使用通心络胶囊的神经系统不良事件发生率低于对照组,并且通心络胶囊组与对照组的各类型不良事件发生率相当。这提示了通心络胶囊应用的安全性。

“中医脉络学说解决了心脑血管疾病的难题,提升了心脑血管防治水平。”宫丽鸿教授介绍,在脉络学说创新理论指导下研发的以通心络胶囊、参松养心胶囊、芪苈强心胶囊为代表的一系列科技中药,解决了冠心病、脑梗死、心律失常、慢性心衰等心脑血管疾病治疗难题,进一步提升了临床治疗效果。

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